劳动能力鉴定申请材料2024-04
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附件1：
劳动能力鉴定申请材料清单
一、申报内容
职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定
二、申请主体
用人单位、个人
三、受理条件
1、养老保险累计缴费满15年（其中，职工在用人单位养老保险缴费年限满10年）；
2、男年满50周岁，女年满45周岁，经系统治疗一年以上，医疗期满或医疗终结后可以申请；
3、系统治疗：经住院治疗，或每月两次以上（含两次）到医院进行门诊治疗并坚持服药一个疗程以上，以及恶性肿瘤患者在门诊进行放射或化学治疗。
四、受理材料
1、填写完整的《济宁市非因工伤残或因病丧失劳动能力程度鉴定申请表》，由用人单位统一申报，失业人员可个人进行申报；
2、系统治疗一年以上的病历材料（恶性肿瘤患者除外）。需按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制检查、检验报告等完整病历材料（需包括入院记录、病例首页、手术记录、出院记录、癌症患者必须提供病理分析报告单及相关放化疗方案，需加盖有效公章）；
3、属精神疾病的须有系统治疗5年的病历，慢性病一般须有系统治疗2年以上的病历及相应化验单，检查报告等。
一、申报内容
工伤职工伤残等级鉴定
二、申请主体
用人单位、工伤职工
三、受理条件
1、工伤职工停工留薪期已满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限）；
2、工伤职工治疗期已终结且经治疗后存在残疾、影响劳动能力的；
四、受理材料
1、填写完整的《济宁市工伤职工劳动能力鉴定申请表》；
2、有效的诊断证明及完整有效的病历材料。需包含相关影像检查报告单（片子无需提交，鉴定现场携带）、工伤发生时的就诊病历及反映近期伤情的完整病历。职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书；
3、手术或烧伤工伤职工需提交伤情稳定后受伤部位5寸彩色照片；
4、申请复查鉴定的（初次鉴定一年以后，伤情发生变化的），需要提交能够反映伤情变化的近期就诊治疗病历资料。
一、申报内容
工伤职工疾病与工伤因果关系鉴定
二、申请主体
工伤职工及单位
三、受理条件
工伤职工提供有效病历及诊断证明，可证明所申报疾病由工伤所致。该疾病需由工伤直接引起，且在发生工伤前从未出现过。因果关系鉴定与伤残等级鉴定可以一并申请。
四、受理材料
1、填写完整的《工伤职工疾病与工伤因果关系确认申请表》；
2、工伤方面病历：有效的诊断证明及完整有效的病历材料。需包含影像检查报告、住院治疗的出入院记录、手术记录等；职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书。手术或烧伤工伤职工需提交伤情稳定后受伤部位5寸彩色照片；
疾病方面病历：提供首次发病时有效诊断证明及有效的系统治疗病历。
一、经办内容
停工留薪期延长确认
二、申请主体
工伤职工用人单位
三、受理条件
工伤职工停工留薪期满，伤情尚未稳定或未痊愈，不能恢复工作仍需要治疗的，可提出延长停工留薪期申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明，用人单位同意后，可延长停工留薪期。如用人单位对工伤职工延长停工留薪期有异议的，再向劳动能力鉴定委员会提出延长停工留薪期申请。
停工留薪期一般不超过12个月，伤情严重或者情况特殊的，经市劳动能力鉴定委员会确认后可以适当延长，但延长不得超过12个月。停工留薪期应连续计算。延长停工留薪期确认和伤残等级鉴定不能一并申请。
四、受理材料：
1、填写完整的《延长停工留薪期确认申请表》；
2、住院或门诊病历，相关检查报告及有效诊断证明；
3、用人单位出具的《工伤人员停工留薪期确认书》；
4、协议医疗机构出具的休假证明；
5、职工个人提出的延长停工留薪期申请。
一、申报内容
工伤职工旧伤复发确认
二、申请主体
社会保险经办机构、用人单位、工伤职工
三、受理材料
工伤职工旧伤复发确认，根据人社部发〔2012〕11号文件第四十四条规定：工伤职工因旧伤复发需要治疗的，可填写《工伤职工旧伤复发治疗申请表》，由就诊的工伤保险协议机构提出工伤复发的诊断意见，经业务部门核准后到工伤保险协议机构就医。如果对旧伤复发有争议的，再由劳动能力鉴定委员会确认。没有争议的，无需进行确认。
工伤职工的旧伤复发确认应提供：
1、填写完整的《旧伤复发确认申请表》，注明旧伤复发争议点；
2、原工伤相关病历、诊断证明以及伤情复发后的诊疗记录。包括：有效的诊断证明，完整有效的病历材料（含影像检查报告及住院治疗的出入院记录、手术记录等）；职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书，存在精神障碍的应当提供有效精神病诊断证明及相关治疗材料，手术或烧伤工伤职工需提交伤情稳定后受伤部位5寸彩色照片。
注意事项：
1.劳动能力鉴定申报材料（病退，工伤）均需上传鉴定系统，请确保填写的所有信息详细正确：特别是性别、身份证号、单位名称、联系电话、家庭（单位）地址及工伤认定部位及完整的认定书编号。就医材料包含入院记录和出院记录，癌症患者需提交病理及放化疗记录。工伤职工的就医材料须含有工伤发生时的入院出院记录及最后一次住院的入院出院记录，以及工伤部位的相应检查报告单。
2.初次鉴定和复查鉴定一定勾选正确。
3.对于申请上门鉴定的人员，均需鉴定人所在单位或医疗机构提出书面申请，说明鉴定人目前伤情及无法前往鉴定现场的理由，并将被鉴定人目前的状况通过微信视频发送我委（业务微信号：jn2937302）。
上门鉴定的申请需在申报鉴定材料时提出，方便统筹安排专家及上门鉴定的合理路线。
4.申报过程中如发现病历造假或其它违规违纪情况，我委将取消被鉴定人鉴定资格。性质恶劣的，将按照《社保法》等政策规定移交公安部门处理。
工伤人员劳动能力鉴定(伤残等级)须知
亲爱的朋友:
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!
为使劳动能力鉴定能够顺利进行，请您仔细阅读告知事项，准确完整填写本表，按照《工伤人员劳动能力鉴定管理办法》的相关规定完成好劳动能力鉴定工作。
告知事项
【申报资料】本表由用人单位、工伤人员或者其直系亲属如实填写，并提交以下材料：
1.《认定工伤决定书》（可提供免费复印服务）；
2.有效的诊断证明及完整有效的病历材料。需包含相关影像检查报告单（片子无需提交，鉴定现场携带）、工伤发生时的就诊病历及反映近期伤情的完整病历。职业病应提交职业病诊断机构的诊断证明书；
3.手术或烧伤工伤人员须提交伤情稳定后受伤部位5寸彩色照片；
4.申请复查鉴定的，除以上资料外，还须提交全部劳动能力鉴定结论书原件和复印件（可提供免费复印服务）。认为伤情加重的，应当提交近期的有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整病历材料；
5.请关注济宁市人力资源和社会保障局网站（http://hrss.jining.gov.cn/ ）、济宁社保微信公众号（jiningshebao），我们会及时发布现场鉴定时间、地点及注意事项；如有疑问，可拨打咨询电话0537-2937902。
【现场鉴定须知】
1.现场鉴定:鉴定时须携带本人身份证原件及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）；
2.鉴定依据标准：《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）；
3.鉴定时效:济宁市劳动能力委员会将在正式受理之日起60日内作出鉴定结论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长30日。
【填表须知】
1.申请表共2页，反正面A4打印盖章有效。填写不完整视为申请材料不全；
2.请仔细阅读告知事项，并在表格上签字（盖章）确认；
3.须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰；
4.职业病受伤（发病）时间为职业病诊断证明书上诊断时间；
5.受伤部位为认定工伤决定书中确认的部位；
6．认定工伤决定书编号为认定工伤决定书上发文字号；单位名称须与认定工伤决定书上一致；
7.申报资料经受理后，不再返还申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报；
8.请准确完整填写送达地址确认栏，地址须详细到县（区）乡（镇）村或具体街道，联系电话须真实有效。涉及到邮递送达的单位或个人，邮寄地址以本表填写地址为准，如需更改请提前通过书面方式告知。因申请者自己提供或者确认的地址不准确、拒不提供地址、地址变更未及时告知、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致鉴定结论未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
非因工或因病劳动能力鉴定须知
亲爱的朋友:
为使劳动能力鉴定能够顺利进行，请您仔细阅读告知事项，准确完整填写本表，按《山东省人力资源和社会保障厅关于规范非因工伤残或因病丧失劳动能力鉴定申报程序的通知》等相关规定完成好劳动能力鉴定工作。
告知事项
【申报资料】本表由用人单位、职工或者其直系亲属如实填写，并提交以下材料：
1. 系统治疗一年以上的病历材料（恶性肿瘤患者除外）。需按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制检查、检验报告等完整病历材料（需包括入院记录、病例首页、手术记录、出院记录、癌症患者必须提供病理分析报告单及相关放化疗方案，需加盖有效公章）；
2.申请复查鉴定的，除以上资料外，还须提交全部劳动能力鉴定结论书原件和复印件（可提供免费复印服务）。认为病情加重的，应当提交近期的有效诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整病历材料；
3.用人单位委托代理人提出劳动能力鉴定申请的，应当提交授权委托书及代理人身份证原件和复印件；近亲属代表职工提出劳动能力鉴定申请的，应当提交有效近亲属关系证明，身份证原件和复印件（身份证可提供免费复印服务）；
4.鉴定申请应由用人单位提交，失业人员的鉴定申请可自行提交；
5.请关注济宁市人力资源和社会保障局网站（http://hrss.jining.gov.cn/）、济宁社保微信公众号（jiningshebao），我们会及时发布现场鉴定时间、地点及注意事项；如有疑问，可拨打咨询电话0537-2937902。
【鉴定须知】
1.现场鉴定:鉴定时须携带本人身份证原件及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）；
2.鉴定时效:济宁市劳动能力鉴定委员会将在正式受理之日起60日内作出鉴定结论,病情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长30日。
【填表须知】
1．申请表共2页，反正面A4打印盖章有效。填写不完整视为申请材料不全；
2．请仔细阅读告知事项，并在表格上签字（盖章）确认；
3．须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰；
4．申请资料经受理后，不再返还申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。
济宁市工伤人员疾病与工伤因果关系鉴定须知
亲爱的朋友:
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!
为使劳动能力鉴定能够顺利进行，请您仔细阅读告知事项，准确完整填写本表，按照《工伤人员劳动能力鉴定管理办法》的相关规定完成好劳动能力鉴定工作。
告知事项
【申报资料】本表由用人单位、工伤人员或者其直系亲属如实填写，并提交以下材料：
1.《认定工伤决定书》（可提供免费复印服务）；
2. 工伤方面：有效的诊断证明(患者住院治疗的，诊断证明可以使用住院病历进行替代)、按照《医疗机构病历管理规定》复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。存在精神障碍的应当提供有效的精神病诊断证明及相关治疗材料；
疾病方面：提供首次发病时的有效诊断证明及系统治疗的完整有效病历材料。(病历存档，不再退回，请申请人做好备份)；
3.因果关系鉴定请与等级鉴定一并进行；
4.请关注济宁市人力资源和社会保障局网站（http://hrss.jining.gov.cn/）、济宁社保微信公众号（jiningshebao），我们会及时发布现场鉴定时间、地点及注意事项；如有疑问，可拨打咨询电话0537-2937902。
【鉴定须知】
1.现场鉴定:鉴定时须携带本人身份证原件及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）；
2.鉴定依据标准：《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）；
3.鉴定时效:济宁市劳动能力委员会将在正式受理之日起60日内作出鉴定结论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长30日。
【填表须知】
1.申请表共2页，反正面A4打印盖章有效。填写不完整视为申请材料不全；
2.请仔细阅读告知事项，并在表格上签字（盖章）确认；
3.须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰；
4.受伤部位为认定工伤决定书中确认的部位；
5.认定工伤决定书编号为认定工伤决定书上发文字号；
6.单位名称须与认定工伤决定书上一致；
7.申报资料经受理后，不再返还申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报；
8.请准确完整填写送达地址确认栏，地址须详细到县（区）乡（镇）村或具体街道，联系电话须真实有效。涉及到邮递送达的单位或个人，邮寄地址以本表填写地址为准，如需更改请提前通过书面方式告知。因申请者自己提供或者确认的地址不准确、拒不提供地址、地址变更未及时告知、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致鉴定结论未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
济宁市工伤人员延长停工留薪期确认须知
亲爱的朋友:
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!
为使劳动能力鉴定能够顺利进行，请您仔细阅读告知事项，准确完整填写本表，按《工伤人员劳动能力鉴定管理办法》的相关规定完成好劳动能力鉴定工作。
告知事项
【申报资料】本表由用人单位如实填写，并提交以下材料：
1.《认定工伤决定书》（可提供免费复印服务）；
2.有效的诊断证明(患者住院治疗的，诊断证明可以使用住院病历进行替代)、按照《医疗机构病历管理规定》复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。患职业病的职工应当提供有效的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，存在精神障碍的应当提供有效的精神病诊断证明及相关治疗材料(病历存档，不再退回，请申请人做好备份)；
3.用人单位出具的《工伤人员停工留薪期确认通知书》、协议医疗机构出具的休假证明、职工个人提出的延长停工留薪期申请书；
4.手术或烧伤工伤人员需提交伤情稳定后受伤部位5寸彩色照片；
5.请关注济宁市人力资源和社会保障局网站（http://hrss.jining.gov.cn/）、济宁社保微信公众号（jiningshebao），我们会及时发布现场鉴定时间、地点及注意事项；如有疑问，可拨打咨询电话0537-2937902;
6.工伤人员停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。工伤人员或者其直系亲属、工会组织未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。
【鉴定须知】
1. 现场鉴定:鉴定时须携带本人身份证原件及近期医学影像资料（X光片、CT等）；
2. 鉴定时效:济宁市劳动能力委员会将在正式受理之日起60日内作出鉴定结论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长30日。
【填表须知】
1.申请表共2页，反正面A4打印盖章有效。填写不完整视为申请材料不全；
2.请仔细阅读告知事项，并在表格上签字（盖章）确认；
3.须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰；
4.受伤部位为认定工伤决定书中确认的部位；
5.认定工伤决定书编号为认定工伤决定书上发文字号；
6.单位名称须与认定工伤决定书上一致；
7.申报资料经受理后，不再返还申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报；
8.请准确完整填写送达地址确认栏，地址须详细到县（区）乡（镇）村或具体街道，联系电话须真实有效。涉及到邮递送达的单位或个人，邮寄地址以本表填写地址为准，如需更改请提前通过书面方式告知。因申请者自己提供或者确认的地址不准确、拒不提供地址、地址变更未及时告知、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致鉴定结论未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
工伤人员停工留薪期确认通知书
姓名： 性别： 身份证号码：
单位：
伤害部位：
根据《山东省工伤人员停工留薪期管理办法》分类目录与医疗机构诊断证明，经确认， 同志停工留薪期为 个月（自 年 月 日至 年 月 日）。
工伤人员停工留薪期满，伤情尚未稳定或未痊愈，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。用人单位同意后，可以延长停工留薪期。停工留薪期一般不超过12个月。
用人单位对工伤人员延长停工留薪期有异议的，应在接到申请7个工作日内持该职工的工伤认定决定书、住院或门诊病历、相关检查报告、协议医疗机构出具的休假证明、职工延长停工留薪期申请书等，向市劳动能力鉴定委员会申请延长停工留薪期确认。用人单位未提出申请的，视为同意延长停工留薪期。
（单位盖章）
年 月 日
此通知由单位填写一式两份，用人单位、工伤人员各一份。
济宁市工伤人员旧伤复发确认须知
亲爱的朋友:
对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问,我们将竭诚为您服务,祝您早日康复!
为使劳动能力鉴定能够顺利进行，请您仔细阅读告知事项，准确完整填写本表，按照《工伤人员劳动能力鉴定管理办法》的相关规定完成好劳动能力鉴定工作。
告知事项
【申报资料】本表由社会保险经办机构如实填写，并提交以下材料：
1.《认定工伤决定书》（可提供免费复印服务）；
2.有效的诊断证明(患者住院治疗的，诊断证明可以使用住院病历进行替代)、按照《医疗机构病历管理规定》复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料。患职业病的职工应当提供有效的职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书，存在精神障碍的应当提供有效的精神病诊断证明及相关治疗材料(病历存档，不再退回，请申请人做好备份)；
3.手术或烧伤工伤人员须提交伤情稳定后受伤部位5寸彩色照片；
4.请关注济宁市人力资源和社会保障局网站（http://hrss.jining.gov.cn/）、济宁社保微信公众号（jiningshebao），我们会及时发布现场鉴定时间、地点及注意事项；如有疑问，可拨打咨询电话0537-2937902;
5.工伤人员因旧伤复发需要治疗的，由就诊的协议医疗机构提出诊断意见，经社保机构核准后到协议医疗机构就医。对旧伤复发有争议的，由劳动能力鉴定委员会确认。
【鉴定须知】
1.现场鉴定:鉴定时须携带本人身份证原件及原诊治时医学影像资料（X光片、CT等）；
2.鉴定依据标准：《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级》（GB/T16180-2014）；
3.鉴定时效:济宁市劳动能力委员会将在正式受理之日起60日内作出鉴定结论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长30日。
【填表须知】
1.申请表共2页，反正面A4打印盖章有效。填写不完整视为申请材料不全；
2.请仔细阅读告知事项，并在表格上签字（盖章）确认；
3.须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰；
4.受伤部位为认定工伤决定书中确认的部位；
5.认定工伤决定书编号为认定工伤决定书上发文字号；
6.单位名称须与认定工伤决定书上一致；
7.申报资料经受理后，不再返还申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报；
8.请准确完整填写送达地址确认栏，地址须详细到县（区）乡（镇）村或具体街道，联系电话须真实有效。涉及到邮递送达的单位或个人，邮寄地址以本表填写地址为准，如需更改请提前通过书面方式告知。因申请者自己提供或者确认的地址不准确、拒不提供地址、地址变更未及时告知、受送达人本人或者受送达人指定的代收人拒绝签收，导致鉴定结论未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
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