2022居民医保、职工医保待遇
济宁市医疗保障局
济宁市财政局
济宁市卫生健康委员会
2022年8月12日
其他居民医疗保险待遇政策：
无责任人的意外伤害发生的住院医疗费用，支付比例按同级医院的60%，一个年度内最高支付限额3万元；在市内二级以上（含二级）协议管理医疗机构发生的住院费用（住院起付标准的除外），基本医疗保险基金实际支付比例不低于30%。
-职工医保-
提高职工医保最高支付限额
“异地长期居住人员”备案后在居住地就医发生的住院、门诊慢性病和普通门诊医疗费用，医保报销比例与参保地相同；
在长期居住地以外医疗机构发生的住院、门诊慢性病和普通门诊医疗费用，按临时外出就医政策执行。
临时外出就医人员支付标准
“临时外出就医人员”发生的异地住院、门诊慢性病费用，报销比例在同级医疗机构基础上降低10%；异地普通门诊费用执行和本地相同的报销政策，报销比例不降低，一个年度内，参保人员发生的符合医保支付范围的异地普通门诊费用与本市普通门诊医疗费用累加计算，达到最高支付限额的不再纳入报销。
医疗费用无法联网结算的：住院、普通门诊医疗费用回参保地医保经办机构报销；门诊慢性病医疗费用回慢性病定点医疗机构报销，医院垫付的异地门诊慢性病医疗费用据实结算。
内容来源：济宁医疗保障网
门诊慢性病病种有哪些？
甲类病种包括：1.恶性肿瘤的门诊治疗；2.白血病；3.尿毒症透析治疗；4.组织或.器官移植（抗排异治疗）；5.血友病；6.脑瘫、视力、听力、言语、智力、肢体等残疾儿童和孤独症儿童；7.再生障碍性贫血；8.生长激素缺乏症；9.肺动脉高压；10.严重精神病。
乙类病种包括：1.高血压病伴并发症；2.冠心病；3.心肌病；4.慢性心力衰竭；5.心脏瓣膜病；6.非瓣膜性房颤；7.脑出血（恢复期、后遗症期）；8.脑梗死（恢复期、后遗症期）；9.风湿性心脏病；10.血栓闭塞性脉管炎；11.下肢静脉曲张；12.血管支架术后抗凝治疗；13.瓣膜置换术后；14.肺间质纤维化；15.肺源性心脏病；16.慢性阻塞性肺疾病；17.支气管哮喘；18.支气管扩张；19.慢性肾脏病【慢性肾炎、慢性肾功能衰竭（失代偿期）】；20.肾病综合征；21.前列腺增生；22.糖尿病；23.甲状腺功能亢进；24.永久性甲状腺功能减退；25.系统性红斑狼疮；26.多发性硬化症；27.脊柱关节炎（强直性脊柱炎）；28.真性红细胞增多症；29.原发性血小板增多症；30.恶性贫血；31.原发性骨髓纤维化；32.骨髓增生异常综合征；33.免疫性血小板减少性紫癜；34.风湿性关节炎；35.类风湿性关节炎；36.股骨头坏死；37.痛风；38.斯蒂尔病；39.干燥综合征；40.系统性硬化症（硬皮病）；41.系统性血管炎；42.白塞氏病；43.慢性肝炎；44.慢性乙型病毒性肝炎；45.慢性丙型病毒性肝炎；46.肝硬化；47.溃疡性结（直）肠炎；48消化性溃疡；49.克罗恩病；50.其他.精神障碍；51.癫痫；52.重症肌无力；53.帕金森病及帕金森综合征；54.阿尔茨海默症；55.运动神经元病；56.格林巴利综合征；57.颈腰椎病；58.肺结核、肺外其他部位结核；59.耐多药结核、广泛耐药结核；60.苯丙酮尿症；61.肝豆状核变性；62.半乳糖血症；63.黄斑病变；64.青光眼；65.视神经脊髓炎；66.银屑病；67.慢性盆腔炎及附件炎；68.多发性肌炎（皮肌炎）；69.神经系统良性肿瘤门诊治疗；70.进行性肌营养不良；71.人类免疫缺陷（HIV）病；72.戈谢病；73.庞贝氏病；74.法布雷病。
门诊药品单独支付病种：1.中重度特应性皮炎；2.便秘型肠易激综合征（IBS-C）；3.脊髓性肌萎缩症；4.亨廷顿舞蹈病；5.遗传性血管性水肿（HAE）;6.C型尼曼匹克病；7.肢端肥大症；8.子宫内膜异位症；9.转甲状腺素蛋白淀粉样变性心肌病。
职工门诊慢性病待遇
（1）起付标准：一个自然年度内，职工基本医疗保险基金支付的起付标准为1000元（中医医疗机构的起付标准为900元）；尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。门诊慢特病的起付标准与住院起付标准分别计算。
（2）支付比例：医疗保险政策范围内的医疗费用，超过起付标准以上的部分，甲类疾病支付比例为85%，乙类疾病支付比例为75%；进入市级统筹大病保险的，支付比例为90%；既认定有甲类病种、又认定有乙类病种的，发生的门诊慢特病医疗费用合并计算，按照甲类病种的起付标准、支付比例结算。
（3）最高支付限额：门诊慢特病费用最高支付限额与住院费用合并计算，执行职工医保及大病保险基金支付限额。
居民门诊慢性病待遇
（1）起付标准：一个自然年度内，居民基本医疗保险基金支付的起付标准为500元（中医医疗机构的起付标准为400元）。尿毒症、血友病和重度精神病门诊治疗不设起付标准。门诊慢特病的起付标准与住院起付标准分别计算。
（2）支付比例：甲类病种居民基本医疗保险基金支付比例为70%，乙类病种在一、二、三级医疗机构支付比例分别为65%、55%、45%（肺结核、肺外其他部位结核、慢性乙型病毒性肝炎、慢性丙型病毒性肝炎、肝硬化、耐多药结核和广泛耐药结核等病种在一、二、三级医疗机构的支付比例为65%、60%、60%）；既认定有甲类病种、又认定有乙类病种的，发生的门诊慢特病医疗费用合并计算，按照甲类病种的起付标准、支付比例结算。
（3）最高支付限额：一个自然年度内，甲类病种基本医疗保险基金最高支付限额为15万元，乙类病种最高支付限额为6000元。同时患甲类和乙类慢特病的，一个自然年度内，基本医疗保险基金最高支付限额为15万元。一个自然年度内，耐多药结核和广泛耐药结核门诊慢特病医疗保险基金年度最高支付限额与住院合并计算。
其他相关：
关于落实鲁医保发〔2021〕46号文件有关问题的通知（济医保发【2021】38）参保人员异地就医政策调整有关问题的通知
进一步提高居民医保待遇有关问题的通知@济医保发【2022】17号
关于进一步提高职工大病保险待遇的通知@济医保发【2022】16号
济宁市人民政府关于进一步提高医疗保障水平的通知@济政字【2022】35号 145万 50万
