济宁市企业职工生育保险办法实施细则

为贯彻落实《济宁市企业职工生育保险办法》（济政办发【2008】2号），制定本实施细则。

一、实施对象和基金征缴

（一）本市行政区域内的国有企业、城镇集体企业、外商投资企业、城镇私营企业及其他企业，必须参加生育保险。生育保险与其他社会保险实行统一参保，统一征缴。

（二）生育保险费缴纳比例为用人单位职工工资总额的1%，个人不缴纳生育保险费。

（三）生育保险费的征缴按照国务院《社会保险征缴暂行条例》的规定执行。

（四）生育保险实行统一政策，市级统筹，分步实施。起步阶段市、县（市、区）分别运作，资金分别管理；条件成熟时，过渡到市级统筹。

（五）生育保险基金纳入财政专户管理，实行专款专用，不得挤占、挪用。

二、生育保险待遇和支付

（一）具备下列条件的职工，享受生育保险待遇

1、符合国家计划生育政策生育或者实施计划生育手术；

2、所在单位按照规定参加生育保险并为职工连续足额缴纳生育保险费一年以上。

（二）生育津贴的申领和支付

1、生育津贴支付标准和产假天数标准的确定。女职工生育津贴为本人上年度月平均缴费工资除以30天乘以产假天数。女职工产假标准如下：

2、申领生育保险津贴应提交的材料

正常生育的应提供以下材料：本人身份证、结婚证、生育证、新生儿出生证或者死亡医学证明；难产的应提供以下材料：正常生育所需材料、医院有关诊断证明；实施计划生育手术的应提供以下材料：本人身份证、医院诊断证明、手术证明、门诊病历或入院记录。

3、生育津贴的支付

生育津贴实行社会化发放。参保职工应于分娩或流、引产出院的次月，由本人或书面委托人持单位停发工资证明及有关材料，到医疗保险经办机构申领生育津贴，医疗保险经办机构应于参保职工申请生育津贴之日起7日内出具生育津贴拨付单。医疗保险经办机构生育津贴根据产假天数和缴费工资基数一次性支付。

用人单位因漏报、少报职工的缴费工资，给职工生育保险津贴造成损失的，由用人单位负责补偿，并按国家法律法规有关规定予以办理。

（三）生育保险医疗待遇和支付

参保职工到生育保险定点医疗机构做妊娠诊断、检查、分娩、流引产或实施计划生育手术时，应持本人《城镇职工医疗保险证》、《生育证》、《计划生育服务手册》（未领取《计划生育服务手册》的持结婚证），到定点医院医疗保险办公室进行待遇资格确认，办理门诊或住院手续。

1、妊娠期间医疗待遇。女职工早期妊娠诊断和检查，应当到生育保险定点医疗机构建立《孕产妇保健手册》，并任选一家作为本人中、晚期妊娠（13-40周内）检查的定点医院，定点医院一经选择，原则上不予变更。生育保险定点医疗机构应于当日将参保职工的定点信息通过网络上传至医疗保险经办机构备案。

2、分娩医疗待遇。女职工须在生育保险定点医疗机构进行分娩，生育保险基金支付住院期间与分娩有关的医疗费用。

3、实施计划生育手术医疗待遇。参保职工因实施计划生育手术放置（取出）宫内节育器、流产术、引产术、绝育及绝育术后的复通术等发生的医疗费，由医疗保险经办机构按规定标准支付，超出部分由个人负担。

4、其他方面的医疗待遇

（1）参加生育保险男职工的配偶无工作单位，符合计划生育政策的，按照规定的生育医疗费标准的50%享受生育补助金；参加生育保险男职工的配偶有工作单位但未参加生育保险的，生育保险基金不予支付相应的医疗费用及其他生育保险待遇。

（2）参保职工患妊娠期并发症、分娩并发症、产后并发症及计划生育手术并发症住院治疗发生的诊疗费，由生育保险基金负担；参保职工生育行剖宫产遇有子宫肌瘤、卵巢囊肿、卵巢肿瘤等切除术的，因上述手术所增加的费用由医疗保险基金支付。定点医疗机构分别通过生育和医疗保险网络上传按项目予以结算。

（3）参加生育保险长期驻外地工作人员，应持单位出具的外地诊疗或生育申请，到医疗保险经办机构办理生育保险异地生育登记，并选择当地一家医疗机构作为本人生育的定点医院。参保职工患妊娠并发症或分娩并发症，要出具入院记录、医嘱单、费用明细清单等，于次月到医疗保险经办机构申领各项生育保险待遇。

（4）参保职工因急诊、急救等在非定点医疗机构生育或实施计划生育手术的，须在5日内报医疗保险经办机构备案。

（5）生育保险所用药品、诊疗和服务设施目录参照城镇职工基本医疗保险的规定执行，医疗项目不设自付比例。

5、生育保险医疗费用结算。生育保险医疗费实行单病种最高限额结算办法，按105个病种分别确定最高限额标准（附件3）。参保职工在生育保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险“三个目录”范围生育医疗费，由医疗保险经办机构与生育保险定点医疗机构按照单病种结算，生育医疗费低于或达到限额标准的，据实拨付；超过限额标准10%（含10%）以内的，由生育保险基金支付；超过限额标准10%以上的，生育保险基金不予支付。新出现的病种，由医疗机构报医疗保险经办机构核准并确定最高限额标准，医疗保险经办机构与医疗服务机构按规定结算。生育保险定点医疗机构为参保职工提供超过限额标准或超出三个目录和特需的药品、诊疗项目费用，应征得职工或其家属签字同意，否则，费用由生育保险定点医疗服务机构承担。

6、生育保险基金不予支付项目

（1）不符合计划生育政策所发生的生育费用；

（2）不符合济宁市基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准规定的；

（3）因医疗事故发生的医疗费用；

（4）因犯罪、酗酒、吸毒、自残、他伤、打架斗殴、交通事故等造成终止妊娠的医疗费用；

（5）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）发生的费用，婴儿医疗、护理、保健、生活用品费用；

（6）在国外或者香港、澳门特别行政区以及台湾地区发生的生育医疗费用。

三、监督管理和服务

（一）生育保险医疗服务实行定点管理。生育保险定点医疗机构和计划生育技术服务机构的资格由劳动和社会保障行政部门会同卫生、计划生育行政部门确定。生育保险定点医疗机构为参保职工提供生育、流引产或计划生育手术等服务时，应认真审核有关材料，不得将不符合生育保险待遇资格的人员纳入生育保险基金支付范围。定点医疗机构在诊疗过程中应坚持首诊负责制，严格执行生育保险政策规定和服务协议，切实做到合理检查、合理治疗、合理用药。定点医疗机构应向参保职工或医疗保险经办机构及时准确提供有关记录、单据和证明。

（二）参保职工或者其直系亲属对生育保险经办机构核定的生育保险待遇有异议的，可以依法申请行政复议；对复议决定不服的，可以依法提起行政诉讼。

（三）用人单位依照本规定应当参加生育保险而未参加的，劳动保障行政部门责令其改正并按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》给予处罚；未参加生育保险期间职工的生育保障待遇，由用人单位依照本规定的生育保险待遇项目和标准支付；欠缴生育保险费的单位，职工在欠费期间发生的生育保险医疗费用和生育津贴由单位负担。生育保险定点服务机构为参保职工出具《济宁市城镇职工生育保险暂缓支付结算单》，由职工交由单位保管。欠费单位补齐生育保险费后，按规定与医疗保险经办机构结算。

（四）各级劳动保障和财政部门，要加强对生育保险基金的监督管理。审计部门要定期对社会保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计。统筹地区设立的社会保险监督组织，要加强对生育保险基金的社会监督。

附件： 1、《济宁市企业职工生育保险津贴申领表》

2、《济宁市企业职工生育保险转诊转院审批表》

3、《济宁市企业职工生育保险单病种及最高限额标准》

附件1

济宁市企业职工生育保险津贴申领表

单位名称：（章）                                      填报日期：

注：本表一式三份，个人、单位、医保经办机构各一份

附件2

济宁市企业职工生育保险转诊转院审批表

注：此表一式四份，患者、转出（转入）医院、医保经办机构各一份。

附件3

济宁市企业职工生育保险单病种及最高限额标准